• Comparteix a Telegram
  • Imprimeix

Projectes Coordinació Assistencial amb el territori

Atenció al malalt crònic complex: l’aliança amb els equips d’atenció primària Vallcarca-Sant Gervasi (5E 6D)

Des del final de l’any 2009 hem reforçat la relació amb els equips d’atenció primària (EAP) ubicats en el recinte del Parc Sanitari, per començar a crear una aliança i un model d’atenció al pacient crònic complex. Aquest perfil de pacient sembla representar actualment la gran prioritat sanitària, per motius epidemiològics i, com a conseqüència, per garantir la sostenibilitat del sistema de salut. Els EAP del Parc Sanitari atenen una població amb alt grau d’envelliment i comorbilitat associada. En aquesta direcció, una entitat especialitzada en la provisió de múltiples serveis d’atenció al malalt gran fràgil i amb discapacitat, com l’Hospital Pere Virgili, pot representar un valor afegit i un vàlid recolzament per l’atenció primària. Els EAP del Parc Sanitari ja disposaven d’un equip interdisciplinar mòbil, denominat Unitat d’Atenció Domiciliària, que porta el seguiment d’aquest perfil de pacients, i amb el qual l’Hospital està mantenint una connexió funcional directe.

Aquesta relació, durant l'any 2010, s’ha desplegat a través de:

  • Disponibilitat d’una adreça electrònica única de l’Hospital (porta única d’entrada) a través de la qual els professionals de l’EAP poden adreçar dubtes clínics o de gestió clínica puntuals, o sol·licituds de valoració.
  • Sessions docents i clíniques a càrrec dels professionals de l’Hospital amb els metges de família.
  • Programa pilot de derivació directa de pacients grans amb descompensació de patologia mèdica crònica per part de la UAD a la unitat de convalescència, amb l’objectiu de tractar la reactivació, prevenint les complicacions de l’hospitalització, i evitar la derivació a urgències. En la fase d’implementació del programa, durant l'any 2010, es van ingressar 20 pacients amb criteris de pacient crònic complex, amb alta dependència, i en fase de descompensació de la patologia crònica de base, sobretot  insuficiència cardíaca crònica (59%) i bronquitis crònica evolucionada (23%) [edat mitjana de 86 anys (DS 7,3) i 60% dones]. D’aquests, 16 pacients (80%) van tornar al domicili habitual, 3 van ser èxitus i només 1 va ser derivat a l’hospital d’aguts.

Altres Projectes

  • Membres de la Comissió Permanent de Barcelona Nord
  • Coordinació de la Comissió Muntanya de l'accés a la llarga estada (CIMSS)
  • Membres del Comitè Operatiu d'Urgències BCN Nord i de la Subcomissió malaltia mental i malaltia orgànica
  • Implentació i consolidació de l'instrument PREALT per a la coordinació amb l'atenció primària
  • Projecte pilot d'atenció especialitzada en geriatria cap a la atenció primària, amb els EAP del Parc Sanitari Pere Virgili (Vallcarca-Sant Gervasi).
  • Primer hospital socio sanitari en implantar la Història Clínica Compartida de Catalunya (HC3)

Coordinació assistencial amb el territori

En data 2 de juliol de 2009, es va constituir el Comitè Operatiu Socio-Sanitari i Malalt Fràgil (COSSiMF) en l’Àrea Integral de Salut (AIS) de Barcelona Nord. Les AIS són un projecte del Consorci Sanitari de Barcelona amb els proveïdors sanitaris del territori i els seus professionals, amb l’objectiu principal de millorar l’assistència sanitària a Barcelona Ciutat.

L’objectiu del COSSiMF és optimitzar la coordinació dels recursos per a l’atenció a la persona gran fràgil, amb inclusió tant de persones amb problemes de salut i social complexos que determinen necessitat d’atenció i certa dependència, com també de persones a risc de davallada funcional (“pre-fràgils”), amb més necessitat d’intervencions preventives. Encara que la xarxa geriàtrica socio-sanitària sigui especialitzada en els problemes de salut típics de l’envelliment (comorbilitat, polimedicació, síndromes geriàtriques) que sovint es presenten amb problemàtiques socials, altres actors participen en l’atenció a aquest tipus de pacients. Sobretot l’atenció primària juga un paper central. Com també l’hospital d’aguts, que atén persones grans fràgils amb una prevalença sempre més elevada. Per tots aquests motius és imprescindible millorar la coordinació entre nivells assistencials i l’eficiència, i optimitzar el funcionament dels recursos disponibles, fins a arribar possiblement a dissenyar trajectòries clíniques a través de diferents recursos i institucions. A part del treball sobre objectius específics i consensuats, el Comitè té la finalitat d’agregar i dinamitzar els professionals que comparteixen un mateix objectiu assistencial, i afavorir així iniciatives de coordinació “des de baix”.

El Parc Sanitari Pere Virgili, el més gran proveïdor de serveis socio-sanitaris de l’àrea, té obligatòriament un rol estratègic i central sobre aquest tema, i el seu Director Assistencial, el Dr. Marco Inzitari, n’assumeix la coordinació.

El primer document marc i de mapa dels recursos disponibles a l’AIS Nord, resultat del treball del COSSiMF, és disponible a la pàgina del Departament de Salut.

Informació relacionada

Data d'actualització:  17.05.2011